皮肤 指的是一组图像与音频片段，用于替换 osu! 默认使用的文件。许多玩家使用皮肤来进一步定制自己的游玩体验。osu! 中多数重要的界面元素与声音都可以被替换（即定制）。
许多皮肤会隐藏部分视觉细节，或者提供集中于某一特定玩法（例如特定模组的组合）的游戏元素，因此可以用来进一步优化游玩过程。除此之外，一些皮肤还有自定义菜单，其中突出了多种动漫和游戏中的人物，或者以一定的设计风格（如极简主义或科技风）为基准。
皮肤可以从头开始制作，也可以作为 .osk 文件下载并导入游戏。要导入 .osk 文件，只需将其用 osu! 打开，或者将文件拖放入游戏即可。如果下载的皮肤文件是 .zip 或 .rar 格式的，则要先解压。得到包含 skin.ini 文件的文件夹后，就可以将其移动到 osu! 安装目录的 Skins 文件夹中。
除了以上集合之外，许多玩家（包括排名高的玩家）会在他们的玩家主页、视频描述中发出自己使用的皮肤，或者使用 Twitch 聊天命令提供皮肤链接。